De Theory of Constraints aan het werk tijdens de coronacrisis

Nu het coronavirus ons land in zijn macht heeft, zien we aan de ene kant heel wat economische activiteit stilvallen en merken we tegelijkertijd een veel grotere druk op ons huidig zorgsysteem. Heel wat medisch personeel werkt momenteel erg hard om de coronacrisis de kop in te drukken. We doen er onze hoed voor af, maar in de achtergrond spelen natuurlijk nog tal van andere krachten mee. Blijft iedereen zoveel mogelijk thuis? Laten zieke mensen zich onderzoeken? Is er voldoende capaciteit in de ziekenhuizen? Denk aan mensen, maar ook bedden, mondmaskers en beschermingsmiddelen? En kunnen al deze middelen zodanig ingezet worden dat elke zieke zo goed en zo snel mogelijk behandeld wordt?

Begin maart begon de twijfel als maar meer toe te slaan of het antwoord op deze vragen wel nog steeds een volmondige ja zou blijven. We begonnen in te zien dat het aantal coronapatiënten in België exponentieel zou toenemen. De overheid besloot drastische maatregelen te nemen om deze groei te stabiliseren (#flattenthecurve) en zo de druk op onze ziekenhuizen binnen de perken te houden. Een goeie zet zonder twijfel, maar natuurlijk moeten de ziekenhuizen zich ook zo kunnen organiseren dat de exponentiële groei te managen valt. En daar komt één van de anderen krachten om de hoek loeren: de Theory Of Constraints van Goldratt, ook wel de bottleneck-theorie genoemd. Vanuit onze eigen expertise en in overleg met twee van onze huidige cursisten in het postgraduaat Lean Six Sigma Black Belt aan de Arteveldehogeschool, namelijk Zeff Cosemans (Disaster Coördinator bij het Ziekenhuis Maas & Kempen) en Ingrid Roosen (Coördinator Kwaliteit en Lean bij het Universitair Ziekenhuis Antwerpen), schetsen we in deze blog een concrete uitwerking van de Theory of Constraints (TOC) op de gezondheidszorg tijdens de coronacrisis. In het boek “The Goal” beschreef E. Goldratt het nefaste effect van een bottleneckproces in een productiestroom. Het opstapelen van goederen in wacht, het managen van groeiende voorraden, het overbelasten van capaciteit, langer wordende doorlooptijden en de bijhorende frustratie bij zowel medewerkers als klanten zijn allemaal voorbeelden van symptomen die rechtstreeks toe te schrijven zijn aan het bottleneckprincipe. Aan de hand van vijf simpele stappen werkte Goldratt een aanpak uit om bottlenecks stelselmatig in processen te identificeren en weg te werken. De toepassing van deze stappen kunnen we momenteel erg duidelijk terugzien in de acties die de zorgsector en overheden hebben ondernomen om de stijgende druk van het zorgproces in goede banen te leiden. Lees hieronder mee hoe dit precies in zijn werk is gegaan.

Stap 1 – Identificeer de bottleneck

Ga op zoek naar welke processen te maken krijgen met de hoogste wachttijden of achterstand.

Momenteel hebben ziekenhuizen voldoende capaciteit om patiënten op te vangen en zorg op maat van de patiënt te leveren. Er ontstaat echter stilaan een probleem wanneer er bijvoorbeeld meer patiënten beademd moeten worden, of intensieve zorgen nodig hebben, dan er nu ICU-bedden (Intensive Care Unit) zijn. Ook het wegvallen van getraind personeel doordat ze zelf ziek worden, kan de druk op bepaalde punten doen toenemen. Die plekken die de hoogste wachttijd, achterstand of chaos veroorzaken in het proces, vormen onze bottlenecks.

Specifieke locaties die op termijn een bottleneck kunnen vormen in het zorgproces zijn bijvoorbeeld de spoeddienst, intensieve zorgen en de opnameafdeling COVID-19. Het is niet ondenkbaar dat hier tekorten opduiken die het proces vertragen. Aangezien we met een nieuw virus geconfronteerd werden, was bijvoorbeeld bij aanvang van deze crisis het aantal coronatesten en dus de gehele testcapaciteit beperkt. Maar ook heel wat zaken die we in stabiele tijden wel ruimschoots beschikbaar hebben, zijn nu plots beperkt in aantal. Denk aan voldoende fysieke ruimte, bedden, beademingstoestellen, personeel met de juiste deskundigheid zoals intensieve zorgen, spoed-verpleegkundigen, acute verpleegkundigen, anesthesisten, internisten of pneumologen. Zelfs belangrijke voorraden met persoonlijke beschermingsmiddelen zoals schorten, veiligheidsbrillen, handschoenen, handalcohol en mondmaskers kunnen nu uitgeput geraken.

Stap 2 – Benut capaciteit van bottleneck

Zorg ervoor dat de bottlenecks blijven draaien om de continuïteit van het proces te waarborgen.

Om te voorkomen dat ziekenhuizen geen zorg op maat meer zouden kunnen bieden, worden volop verschillende maatregelen getroffen. Op nationaal vlak wordt bijvoorbeeld bepaald hoeveel ICU-bedden nodig zijn voor België, rekening houdend met de gemiddelde LOS (Length Of Stay) van patiënten. Deze prognose gebeurt aan de hand van voorspellende data die onder andere gebaseerd zijn op de curves van zwaar getroffen regio’s zoals Lombardije (Italië) en Wuhan (China). Daarnaast worden ook noodzakelijke aantallen zorgverleners per beroepsgroep bepaald en worden verschillende acties op touw gezet om voldoende mondmaskers te voorzien voor de dienst Intensieve Zorgen. Op deze manier komt de opname van zieke mensen nooit in het gedrang. Kortom, er wordt voor gezorgd dat de juiste middelen, aan de juiste bottlenecks worden toegewezen, zodat het zorgproces te allen tijde kan blijven draaien.

Stap 3 – Stem processen af op bottleneck

Respecteer de snelheid van de bottleneck want die bepaalt de snelheid van het proces.

Om de toestroom aan patiënten te temperen, worden er campagnes gelanceerd om bijvoorbeeld social distancing aan te moedigen en er worden triageposten door huisartsen ingericht. Hashtags zoals #stay@home en #flattenthecurve bereiken via social media de hele bevolking. De overheid neemt de nodige maatregelen om de verspreiding van het virus in te dammen en ontwikkelingen worden dagelijks gecommuniceerd door de federale overheidsdienst Volksgezondheid en het Crisiscentrum. Door deze maatregelen en acties, wordt de verspreiding vertraagd, verkleinen we de druk op de zorgsector en blijft het voor de ziekenhuizen haalbaar om alle patiënten te verzorgen.

Op basis van een wiskundig model evalueren ziekenhuizen dagelijks hun personeelsinzet voor de komende dagen en passen zij de beddencapaciteit aan waar nodig. In ziekenhuis Maas & Kempen werd er bijvoorbeeld aanvankelijk één gedeelte van de afdeling afgezet voor acht coronapatiënten, erna een volledige afdeling met twintig, vervolgens twee afdelingen waarbij één afdeling de verdachte patiënten opvangt en één afdeling de bevestigde gevallen.

“I stay at work for you, you stay at home for us!” – Zeff Cosemans, Disaster Coördinator bij het Ziekenhuis Maas & Kempen

Stap 4 – Verbeter de bottleneck

Verhoog de capaciteit van de bottleneck want die verhoogt de capaciteit van het hele proces.

Alleen een verbetering op de bottleneck zorgt ervoor dat de doorvoer van het proces wordt verbeterd. De capaciteit van ziekenhuizen wordt bijvoorbeeld verhoogd door extra bedden vrij te maken: alle electieve ingrepen worden uitgesteld en minder dringende consultaties worden afgebeld. Ook op grotere schaal worden initiatieven genomen om de capaciteit te verhogen. Denk bijvoorbeeld aan China waar zomaar nieuwe ziekenhuizen bijgebouwd worden of aan Madrid waar conferentieruimtes worden ingericht als extra hospitaal.

Dichter bij huis, in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, is de situatie momenteel goed onder controle, maar toch hebben ze alvast een plan uitgewerkt om een eventueel beddenprobleem aan te pakken. Mocht de druk toenemen en het probleem zich stellen, dan wordt de Intensive Care Unit (ICU) omgebouwd tot een COVID-ICU. Andere afdelingen zoals de Post Anesthesie Care Unit (PACU) en Medium Care Unit (MCU) worden vervolgens uitgerust als ICU om de totale capaciteit ICU-bedden te verhogen. Op deze manier kunnen ze indien nodig, snel schakelen om de capaciteit te verhogen.

Stel dat ondanks de bovenstaande ingrepen de absolute maximumcapaciteit bedden toch nog bereikt wordt, kunnen patiënten naar andere grote ziekenhuizen of universitaire centra overgebracht worden. Op deze manier wordt de bottleneck van een overbelast ziekenhuis verlicht, terwijl de capaciteit van een ander ziekenhuis dat nog niet optimaal werd benut, zo ook beter wordt ingezet.

Personeel zoals artsen en verpleegkundigen scholen zich om tot ICU-personeel en paramedisch personeel wordt ingeschakeld om bijvoorbeeld stalen naar het labo te brengen of materiaal aan te reiken. Ook het dichterbij plaatsen van grijpvoorraden bespaart verplaatsingstijd waardoor meer patiënten behandeld worden in dezelfde tijd. Ziekenhuizen richten dus ook hun werkplaats zo lean mogelijk in, want elke seconde telt bij het optimaliseren van de bottleneck. In ziekenhuis Maas & Kempen verbouwden men zelfs de beademingstoestellen om zo twee tot vier patiënten gelijktijdig te kunnen beademen met één toestel. Dat is meer dan een verdubbeling in capaciteit met een relatief kleine, maar slimme ingreep.

Stap 5 – Ga terug naar stap één

Continu verbeteren is het streefdoel: identificeer en optimaliseer bottlenecks, opnieuw en opnieuw.

“Nieuwe (zorg)processen worden aan een hoog tempo uitgetekend, vertrekkende van de voortdurend wijzigende behoeften van de patiëntenpopulatie. De aanwezige leancultuur in de ziekenhuizen helpt om snel te schakelen en tegelijkertijd efficiënt en doeltreffend aan de slag te gaan.” – Ingrid Roosen, Coördinator Kwaliteit en Lean bij het Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Het verbeteren of zelfs wegnemen van een bottleneck, zorgt er automatisch voor dat er een nieuwe bottleneck ontstaat. Daarom zit bijvoorbeeld ook het personeel van het ziekenhuis Maas & Kempen elke dag om 10u en 15u samen om de huidige en eventueel nieuwe bottlenecks te bespreken en opnieuw maatregelen te treffen. En dat plannen ze te blijven doen, tot de laatste patiënt is verzorgd, waarvoor dank!

We bedanken graag nog even in het bijzonder Zeff Cosemans, Disaster Coördinator bij het Ziekenhuis Maas & Kempen en Ingrid Roosen, Coördinator Kwaliteit en Lean bij het Universitair Ziekenhuis Antwerpen om ons bij te staan bij het uitwerken van dit artikel. Het was een privilege om via jullie expertise virtueel mee te mogen kijken achter de schermen van de zorgsector tijdens deze gezondheidscrisis. Stay safe!